吸氧不簡單 5 大要點(diǎn)常常被忽視

吸氧是臨床治療危重病患者最基本的治療手段。無論是門診急診，還是病房，碰到危重病人，首要的就是吸氧，導(dǎo)管、面罩，一根管子連接墻壁氧源，看似十分簡單。吸氧雖簡單，但其中學(xué)問也不少。

1. 糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧；2. 降低呼吸功；3. 緩解慢性缺氧的臨床癥狀；4. 預(yù)防或減輕心肺負(fù)荷。

為了達(dá)到上述目的，氧療的適應(yīng)證又是什么呢？難道患者缺氧就給吸氧嗎？

1. 心跳呼吸驟停；2. 低氧血癥（PaO₂ < 60 mmHg，SaO₂ < 90%）；3. 低血壓（SBP < 100 mmHg）；4. 低心輸出量及代謝性酸中毒（HCO₃ < 18 mEq/L）；5. 呼吸窘迫（RR > 24 bpm）。

1. 吸入空氣時(shí)，PaO₂ < 60 mmHg 或 SaO₂ < 90%，PaO₂ 或 SaO₂ 低于預(yù)期水平；

2. 對于新生兒，PaO₂ < 50 mmHg 或 SaO₂ < 88%；

3. 低氧血癥、低血壓、呼吸窘迫；

4. 創(chuàng)傷或其他急性病、CO 中毒、嚴(yán)重貧血；

5. 需要氧療的其他情況：如急性心肌梗塞、心源性肺水腫、肺心病、COPD、ARDS 等等。

看看上面所說，是不是覺得有一些抽象？沒關(guān)系，下面我們就從吸氧的器械開始詳細(xì)談?wù)勎酢?/p>

工欲善其事，必先利其器，對手里的工具，要有充分的了解，氧氣來源一般是醫(yī)院的墻壁氧源，流速可以從 1 ~ 20 升/分，這個(gè)我們控制不了，剩下的，就是選擇各種氧療裝置了。

一般來說，氧療裝置可以分為兩類，低流量和高流量裝置，分類依據(jù)很簡單，除非患者已經(jīng)呼吸完全停止，無論是疾病引起或者是麻醉鎮(zhèn)定肌松等（此時(shí)需要的是機(jī)械通氣），絕大多數(shù)情況下，患者是有自主呼吸的，也就是說，每分鐘會(huì)和空氣產(chǎn)生氣體交換，而此時(shí)吸氧，氧氣是要和患者的自主呼吸進(jìn)行「對抗」的。

所以，氧氣并不一定如你所愿，安全順利的進(jìn)入患者肺部。如果想給患者吸氧，就必須要完成對患者自主呼吸空氣能力的壓制，使得通氣量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過患者自主呼吸的空氣量。如此才能保證患者氧氣的輸入。下面結(jié)合圖片，簡單介紹一下不同器械的吸氧流量，可以獲得的吸氧濃度和用途。

1. 鼻導(dǎo)管

這個(gè)是臨床最常見的吸氧設(shè)備，幾乎每個(gè)醫(yī)院都有，也是最常用的。鼻導(dǎo)管使用正常的生理結(jié)構(gòu)，鼻咽與口咽作為儲(chǔ)氧部位，平均體 50 毫升，相當(dāng)于解剖死腔的 1/3。

優(yōu)點(diǎn)：使用方便，氧流量 恒定?；颊?/span> 耐受良好，活動(dòng)自如，方便其吃飯及交談。但是使用鼻導(dǎo)管的時(shí)候，一定要清理患者鼻腔，使之通暢。要是患者鼻腔里充滿了鼻涕和其他分泌物，這樣就毫無用處。

缺點(diǎn)：每分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到較高的吸入氧濃度（< 0.40）。且不能用于鼻道完全梗阻的患者。同時(shí)也可能引起患者頭痛或粘膜干燥。

注意事項(xiàng)：氧流量最大 5 到 6 升/分，如需 > 5 升/分應(yīng)更換其他吸氧裝置。使用鼻導(dǎo)管吸氧，氧氣流量開到 10 升/分，除了損傷呼吸道外，不能起到任何作用。

2. 普通面罩

普通面罩是很多基層醫(yī)院的吸氧設(shè)備。其特點(diǎn)是密閉性差，通氣孔較大，有利于空氣進(jìn)入；有儲(chǔ)氧部分（reservoir），F(xiàn)iO₂ 高于鼻導(dǎo)管，但不固定 ，F(xiàn)iO₂  ≤ 0.60；若患者為低通氣，CO₂ 可能蓄積在 reservoir 內(nèi)，造成高碳酸血癥。所以，就算你把醫(yī)院的墻壁氧氣開到最大，也只有 50% 左右的氧氣被患者吸入，因此不需要擔(dān)心氧中毒。

注意事項(xiàng)：氧流量至少 6 升/分（和鼻導(dǎo)管對比一下），可以「沖」走呼出氣中的 CO₂，防止患者重復(fù)吸入 CO₂，不應(yīng)使用濕化瓶。

3. 儲(chǔ)氧面罩（部分重復(fù)吸入）

結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)為普通面罩 + 儲(chǔ)氧氣囊外觀與非重復(fù)吸入面罩相似，儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間沒有單向活瓣，儲(chǔ)氧氣囊內(nèi)充滿氧氣從而提高 FiO₂，呼出氣與氣囊中氧氣混合，當(dāng)呼氣流量大于氧流量時(shí)，面罩上有單向活瓣，容許呼氣，但吸氣時(shí)空氣不易進(jìn)入，故可以提高 FiO₂，患者發(fā)生 CO₂ 潴留的可能性大。

4. 儲(chǔ)氧面罩（非重復(fù)吸入）

它 = 普通面罩 + 儲(chǔ)氧氣囊。外觀上和 儲(chǔ)氧面罩（部分重復(fù)吸入）類似，儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間有單向活瓣，面罩上也有單向活瓣。其優(yōu)點(diǎn)是更好控制 FiO_2。 這種面罩，是在非插管及機(jī)械通氣條件下提供最高的 FiO₂（這一點(diǎn)相信是很多醫(yī)生，甚至是包括很多患者家屬最希望看到的），短期應(yīng)用有效，且不會(huì)導(dǎo)致患者鼻粘膜干燥。

缺點(diǎn)：需要密閉 ，很多時(shí)候醫(yī)生和護(hù)士沒有注意到這點(diǎn)。邊緣漏氣，對于吸氧效果是「致命」的。同時(shí)，其還可能導(dǎo)致患者不適，刺激其皮膚，影響進(jìn)食及交談，無法進(jìn)行霧化治療。

注意事項(xiàng)：儲(chǔ)氣囊 任何時(shí)候都 必須保持充滿狀態(tài)，如果氣囊是癟的，基本是護(hù)理沒有到位。同時(shí)需要防止氣囊「打折」，隨時(shí)保持氣囊自由膨脹，確保氣囊與面部貼合良好，單向活瓣工作正常，也 不應(yīng)使用濕化瓶。

總結(jié)一下上述幾種低流量吸氧裝置的適用范圍：病情穩(wěn)定，呼吸形態(tài)正常，分鐘通氣量 < 10 升/分，呼吸頻率 < 20 ~ 25 次/分，潮氣量 < 700 ~ 800 ml 的患者可以使用 低流量吸氧裝置。

提供氧流量大于患者每分鐘通氣量的 3 倍，可以達(dá)到 40 升/分，保證患者所吸入的氧氣不被空氣稀釋，同時(shí) FiO₂ 維持恒定（這也是高低流量吸氧的最大不同）。

1. 麻醉氣囊面罩

面罩下方裝有一個(gè)大的氣囊以儲(chǔ)存氧氣，吸氣時(shí)，由氣囊提供氧氣，不與空氣混合。同時(shí)，F(xiàn)iO₂ 固定。想要確切地了解麻醉氣囊，我們應(yīng)該請教麻醉醫(yī)生。他們對于開放氣道的手法，以及捏球的力度掌握，確實(shí)是爐火純青。對于其他科室的大夫，了解麻醉氣囊是高流量吸氧裝置就可以。

2.Venturi（文丘里）面罩

很多大型醫(yī)院都有這種面罩，但很不幸的是，使用效果并不理想。它的原理是利用機(jī)械 Venturi 原理增加面罩的氧氣流量，限制進(jìn)入面罩的空氣流量，從而保證固定的 FiO₂，不同種類的 venturi 面罩通過不同的吸氧流速，可以達(dá)到不同的 FiO₂（FiO₂：24% ~ 28% 4 lpm），F(xiàn)iO₂ 35% ~ 40% 8 lpm）。

其優(yōu)點(diǎn)：提供恒定的 FiO₂，適用于 COPD 患者。

缺點(diǎn)：不能提供高的 FiO₂（沒有看錯(cuò)，雖然 venturi 面罩是 高流量吸氧裝置，但是其并不能提供高的 FiO₂；但它可以隔離空氣對呼吸的影響，保證固定的 FiO₂，所以其屬于高流量吸氧裝置）。

說句題外話，幾年前曾經(jīng)遇到一名患者，從北京大醫(yī)院轉(zhuǎn)回本地，帶著就是 venturi 面罩，結(jié)果入院后出現(xiàn) 1 型呼吸衰竭。氧流量開到很大，仍然無法提高其血氧飽和度。最后換了普通面罩，10 升/分流速，半小時(shí) 血氧飽和度就 提高到 98%。不是貴的就好，也不是所有的面罩都是伴隨著高氧。

注意事項(xiàng)：最最重要的是確保氧流量與 Venturi 裝置標(biāo)記一致，這才能保證 FiO₂ 準(zhǔn)確。具體參考該面罩的說明書，一般用顏色標(biāo)記。

3. 麻醉機(jī)和呼吸機(jī)

都需要進(jìn)行氣管插管或者切開，都可以達(dá)到 100% 的 FiO₂，此兩種儀器的設(shè)置和調(diào)節(jié)比較專業(yè)。

高流量吸氧裝置的適用范圍：

1. 需要固定 FiO₂：如肺氣腫，知道該用哪個(gè)面罩了吧？

2. 需要高濃度 FiO₂：如 ARDS 等等，可以選擇的很多，除了 venturi 面罩。

最后提綱挈領(lǐng)，總結(jié)一下上面文章的內(nèi)容，不同吸氧器械的效果。

*呼吸頻率、潮氣量和吸氣流量不同時(shí) FiO₂  不同